Cardiologia: valvulopatie della tricuspide

Ti diamo il benvenuta/o in una Dispensa Medexia. Tutte le nostre dispense sono scritte da studenti di Medicina di diversi atenei italiani, utilizzando nella stesura i libri universitari più autorevoli e articoli scientifici. 

 Tutte le nostre dispense sono interessate da diverse fasi di rigida revisione, per farvi studiare senza avere il timore di studiare su informazioni sbagliate o datate, come spesso su internet (e, a volte, purtroppo anche a lezione) accade. Buono studio, trovi tutte le Dispense Medexia a questo link >

Valvulopatie della tricuspide

Stenosi tricuspidale: eziologia

Valvulopatia poco frequente, la cui eziologia è quasi sempre reumatica colpendo maggiormente le donne.

Altre cause più rare sono: anomalie congenite, tumori dell’atrio destro e sindrome da carcinoide.

Fisiopatologia

La restrizione dell’ostio valvolare genera un gradiente di pressione tra atrio e ventricolo destro che aumenta al crescere del flusso transvalvolare, cioè ogni volta che aumenta il ritorno venoso al cuore destro (inspirazione, attività fisica ecc.). Il gradiente creato, superando le pressioni del sistema venoso a monte, causa congestione venosa importante che si esprime clinicamente con: turgore delle vene giugulari, epatomegalia, edemi declivi ed ascite.

La stenosi tricuspidale, spesso associata a stenosi mitralica, svolge una funzione protettiva riducendo l’ipertensione venosa e arteriosa polmonare tipica della stenosi mitralica. Infatti, l’ostacolo al flusso di sangue attraverso la tricuspide determina riduzione della portata cardiaca, limitando le conseguenze emodinamiche della stenosi mitralica.

Sintomatologia della stenosi tricuspidale

I sintomi e segni principali sono associati alle conseguenze emodinamiche citate:

• bassa resistenza allo sforzo;
• epatomegalia;
• ascite;
• turgore delle giugulari;
• edemi declivi.

Diagnosi

Già dall’esame obiettivo è possibile apprezzare eventuali segni citati, inoltre, all’auscultazione è possibile rilevare un rullio diastolico con rinforzo presistolico (che aumenta con l’espirazione e si riduce con l’espirazione).

La diagnosi strumentale si basa su:

• ECG: mostra segni di dilatazione atriale destra con onda P alta e appuntita;
• radiografia del torace: si può apprezzare una cardiomegalia dovuta alla dilatazione dell’atrio destro, che determina una prominenza dell’arco inferiore destro che si continua cranialmente in una vena cava superiore dilatata;
• ecocardiogramma color-Doppler: permette un’accurata valutazione sia morfologica che funzionale della valvola stenotica e di misurare con accuratezza il gradiente transvalvolare medio, significativo quando è > 5 mmHg.

Prognosi

La prognosi non è particolarmente grave ma può peggiorare in caso di coesistenza con la stenosi mitralica.

Terapia

La terapia medica sfrutta i diuretici che migliorano sicuramente la sintomatologia; tuttavia, la terapia risolutiva però è sempre la chirurgica, sostituendo la valvola con una protesi biologica. Le protesi meccaniche sono controindicate a causa del forte rischio di fenomeni trombotici dovuto alle basse pressioni nelle camere destre.

Insufficienza tricuspidale: eziologia

L’insufficienza tricuspidale è distinta in una forma:

• primaria (o “organica”), che può avere natura:
• congenita;
• acquisita: malattia reumatica, spesso in associazione a valvulopatia mitralica, endocardite infettiva, prolasso valvolare, traumi, radioterapia toracica, ischemia o infarto del ventricolo destro e sindrome da carcinoide.
• Una forma secondaria (o funzionale), che è il tipo più comune e consegue prevalentemente ad una:
• dilatazione del ventricolo destro che comporta: dislocazione dei muscoli papillari, abnorme tensione sulle corde tendinee e dilatazione dell’anulus tricuspidale.

La dilatazione del ventricolo destro, a sua volta, è in genere conseguenza di:

• ipertensione polmonare: primitiva o secondaria a valvulopatia mitralica;
• cardiopatie congenite;
• cuore polmonare cronico.

Fisiopatologia dell’insufficienza tricuspidale

Nell’insufficienza tricuspidale primaria, il ventricolo destro è sottoposto a un sovraccarico di volume, in quanto a ogni diastole riceve anche la quantità di sangue rigurgitato nell’atrio destro durante la sistole precedente. Grazie alle capacità di adattamento, l’insufficienza tricuspidale è di solito ben tollerata; tuttavia, a lungo termine, si possono manifestare i segni di un’insufficienza cardiaca congestizia.

Nel caso di insufficienza tricuspidale secondaria, il quadro clinico è diverso. Infatti, la comparsa dell’insufficienza aggrava i segni di scompenso destro spesso preesistenti. Nel caso in cui l’ipertensione polmonare sia secondaria ad altra valvulopatia (come stenosi mitralica), la comparsa di insufficienza tricuspidale tende a ridurre i segni e i sintomi della congestione venosa polmonare.

Nei casi gravi e cronici di insufficienza cardiaca congestizia destra possono subentrare segni di grave compromissione epatica, piastrinopenia e anomalie della coagulazione.

Anche per la tricuspide vale la stessa classificazione di Carpentier già citata nell’insufficienza mitralica.

Sintomatologia

I pazienti possono essere asintomatici in assenza di ipertensione polmonare, ma nel caso di insufficienza secondaria, la portata cardiaca si riduce e si intensificano i sintomi legati all’ipertensione venosa:

• scarsa resistenza allo sforzo;
• astenia;
• dolore addominale da distensione epatica;
• tensione.

Diagnosi

All’auscultazione è udibile un soffio olosistolico ad alta frequenza in regione parasternale al IV spazio intercostale. Il soffio da insufficienza tricuspidale aumenta durante l’inspirazione quando aumenta il ritorno venoso e si riduce durante l’espirazione, questi sono elementi importanti nella diagnosi differenziali con l’insufficienza mitralica. In caso di insufficienza grave, può essere udibile sullo stesso focolaio anche un rullio diastolico, dovuto all’aumentata quantità di sangue che passa attraverso l’orifizio valvolare, generando una stenosi relativa. Può presentarsi un III tono originante dal ventricolo destro.

Alla palpazione del torace si può rilevare un impulso in regione parasternale dato dalla dilatazione del ventricolo destro. Le vene giugulari appaiono turgide e il fegato è aumentato di volume, di consistenza dura e può essere presente ascite.

La diagnosi strumentale può essere fatta mediante:

• ECG: se il ritmo è sinusale sono rilevabili segni di dilatazione dell’atrio destro, ma spesso il ritmo è da fibrillazione atriale;
• radiografia toracica: spesso mostra cardiomegalia dovuta alla patologia primitiva che ha portato a dilatazione ventricolare sinistra;
• ecocardiogramma color-Doppler: per identificare l’anomalia responsabile e quantificare l’entità del rigurgito. In particolare, in base alle caratteristiche ecografiche possibile effettuare una diagnosi eziologica dell’insufficienza:
• insufficienza primitiva: presenza di un jet di rigurgito eccentrico per alterazione maggiore di un solo lembo valvolare;
• insufficienza secondaria: presenza di un jet di rigurgito centrale per dilatazione dell’intero anulus e del ventricolo destro;
• insufficienza da fibrillazione atriale: se è presente la fibrillazione atriale è possibile che ci sia una dilatazione dell’anulus indipendentemente dalla presenza di alterazioni del ventricolo destro. Infatti, Il jet di rigurgito, colpendo il setto interatriale, deforma l’atrio e aggrava anche la fibrillazione.

Prognosi

Dipende dall’eziologia: l’insufficienza tricuspidale primitiva è solitamente ben tollerata e a lenta evoluzione, mentre l’insufficienza tricuspidale secondaria, dipende dall’evoluzione della patologia primitiva.

Terapia

La terapia medica dell’insufficienza tricuspidale secondaria si basa sull’uso di alti dosaggi di diuretici; possono essere utili anche vasodilatatori venosi come i nitrati.

La terapia chirurgica consiste nell’esecuzione di un’anuloplastica, cioè nella riduzione dell’anulus valvolare.

Solo raramente è necessario ricorrere alla sostituzione della valvola mediante protesi biologica.